家庭醫(yī)生式服務工作內容及流程
家庭醫(yī)生式服務工作內容
（一）“健康狀況早了解”——個人健康評估及規(guī)劃。
首先為居民建立健康檔案，根據(jù)居民個人健康信息，每年年初對其進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，量體制訂1份目標明確、操作性強的個性化的健康規(guī)劃。使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。并在年底服務完成后，進行效果評估，并調整下一年服務規(guī)劃。
（二）“健康信息早知道”——健康“點對點”管理服務。
根據(jù)簽約家庭健康狀況，提供有針對性的健教資料，及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份，并做好知識解讀。
及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。
（三）“分類服務我主動”——健康咨詢和指導服務
根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。
（四）“貼心服務我上門”——對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。
上門服務內容可包括：查體、康復、護理、中醫(yī)適宜技術。
�。ㄎ澹奥∮盟幙蓛�(yōu)惠”—對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的藥品，取消個人先行負擔的.10%費用。
以上服務為基本服務項目。
家庭醫(yī)生式服務工作流程
（一）宣傳。各社區(qū)衛(wèi)生服務團隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務，充分告知并引導居民簽訂協(xié)議。
�。ǘ┖灱s。按照自愿原則，與愿意接受服務的居民簽訂《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上為一年一簽。
（三）服務。按照協(xié)議約定，各團隊落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評。
�。ㄋ模┰u價。各團隊為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。
�。ㄎ澹┛偨Y。各社區(qū)衛(wèi)生服務機構應及時填報《家庭醫(yī)生式服務月報表》（附件2），并定期收集、上報工作動態(tài)。
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