2017年三好一滿意活動迎檢匯報材料
各位領(lǐng)導、專家：
大家好！首先我代表醫(yī)院對各位領(lǐng)導、專家來我院檢查、指導工作，表示熱烈歡迎和衷心感謝！
根據(jù)江西省衛(wèi)生廳《關(guān)于深入開展2017年全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) “三好一滿意”活動的通知》要求，我院今年繼續(xù)深入開展“三好一滿意”活動，堅持以開展“三好一滿意”活動為載體，提升醫(yī)療服務水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，強化行風建設，促進醫(yī)院的建設與發(fā)展，并取得一定成效。現(xiàn)將我院今年“三好一滿意”活動開展情況匯報如下。
一、落實“服務好”情況
�。ㄒ唬╅_展預約診療服務
我院在門診導診站設置了預約門診服務臺，向患者提供現(xiàn)場預約、電話預約掛號服務，建立預約掛號記錄，制定了預約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應急預案，確保預約門診服務質(zhì)量。
（二）優(yōu)化門急診環(huán)境和服務流程
1.完善門急診就診標識和流程。
今年4月我院更換了門急診各科室醫(yī)療就診標識，增設了門診樓層診察科室布局標識，門急診就診標識清晰易懂，能夠達到合理規(guī)劃患者流向要求。
我院采取有效措施，合理安排門急診服務，簡化門急診和入、出院服務流程。制訂了門急診高峰時段合理分流患者的工作預案，增設了高峰時段分流服務窗口。推行了先看病、后掛號服務；掛號、劃價、收費“一站式”服務；開通“綠色通道”；提供導醫(yī)服務和及時結(jié)算服務。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。
2.推行“先看病，后付費”服務模式。
根據(jù)共青城市衛(wèi)計局的要求，我院自去年9月以來，對新農(nóng)合住院病人推行“先看病、后付費”診療服務模式。醫(yī)院制訂了本院《實施方案》、 1
工作機制。通過一年多來的工作，取得較好效果，方便了群眾就醫(yī)。
3.認真執(zhí)行限時服務制度。
醫(yī)院制訂了縮短患者等待檢查結(jié)果時間的措施與規(guī)定，并組織了認真實施，保證了限時服務制度的執(zhí)行：①超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘（即檢即報）；②X線、CT等影像常規(guī)檢查結(jié)果報告時間為急診≤30分鐘，平診≤2小時；③血、尿、糞常規(guī)檢驗、心電圖檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；④生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。
4.提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務。
門診各種檢查檢驗結(jié)果，除向患者提供紙質(zhì)報告單外，還可提供現(xiàn)場、電話等方式的查詢服務。
（三）廣泛開展便民服務
1.門急診設立了導診臺、導診人員，引導患者就診。
2.建立了統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng)，患者入、出院時有專人送入、送出病房。
3.患者的費用結(jié)算由財務科指定的專門人員完成,能為患者提供預約出院結(jié)算服務，患者可以在節(jié)假日及時辦理出院結(jié)算手續(xù)；
4.患者辦理入、出院手續(xù)等候時間一般不超過10分鐘；
5.已開展雙休日及節(jié)假日門診。
�。ㄋ模╅_展優(yōu)質(zhì)護理服務
1.我院自2011年起啟動了優(yōu)質(zhì)護理服務活動。制定了優(yōu)質(zhì)護理服務工作計劃，有明確具體的進度安排、切實可行的工作措施，在內(nèi)科病區(qū)率先試行優(yōu)質(zhì)護理服務，開展病房的比例為40%。
2.醫(yī)院加大了對優(yōu)質(zhì)護理服務的支持保障力度，明確了醫(yī)院各有關(guān)部門職責，做到分工協(xié)作。臨床一線護士占全院護士比例大于95%，內(nèi)科病 區(qū)實際護床比≥0.4:1。
3.在內(nèi)科病區(qū)實施責任制分工方式。責任護士對其負責的患者實施全面、全程的護理服務，每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個，護士 每班書寫時間不超過30分鐘。通過開展優(yōu)質(zhì)護理服務活動，提升了患者滿 意度、和諧醫(yī)患關(guān)系，進一步保障了醫(yī)療安全。
2
�。ㄎ澹﹫�(zhí)行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認制度
按照《江西省醫(yī)療機構(gòu)臨床檢查結(jié)果互認制度（試行）》的要求，在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎上，我院不僅認可上級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果，同時，執(zhí)行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認制度。
1.我院出具的臨床檢驗報告，注明了檢測方法和參考值。互認項目包括：①臨床生化包括：總蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。②臨床免疫包括：甲狀腺功能測定、腫瘤標志物（AFP、CEA定量測定）、前列腺特異性抗原（PSA）、丙肝抗體（肝功能異常和術(shù)前除外）。③臨床微生物包括：細菌分型。
2.醫(yī)學影像檢查互認項目包括：普通放射線檢查（包括普通平片、CR、DR）及PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等。
�。┩苿又驹刚哚t(yī)院服務
我院由醫(yī)院團支部負責該項工作，成立了工作領(lǐng)導小組，制訂了逐步推動志愿者醫(yī)院服務的工作計劃、管理制度。積極開展志愿者醫(yī)院服務，為門急診、住院病人提供了志愿醫(yī)療服務1600余人次。并深入社區(qū)，開展醫(yī)療志愿服務活動500余人次。
《2017年三好一滿意活動迎檢匯報材料》。
（七）重視城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作
根據(jù)省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一安排，江西省人民醫(yī)院為對口支援我院的上級醫(yī)院，該院自今年4月以來派2名專家（內(nèi)科、外科專業(yè)各1名）常駐我院，開展專業(yè)技術(shù)指導，幫助我院開展了電子腸鏡檢查與鏡下治療等新技術(shù)。通過對口支援，我院內(nèi)科、外科的住院人數(shù)與門診量同比均有增加（約增加10%）。
�。ò耍┙⒔∪t(yī)療糾紛投訴管理和醫(yī)療責任保險制度
醫(yī)院設立了投訴與舉報電話，由醫(yī)院辦公室統(tǒng)一承擔醫(yī)院投訴管理工 作，并實行首訴負責制，及時接待與處理患者各類投訴，投訴按時處理反饋率>90%。
�。ň牛┘訌妰r格內(nèi)部管理
醫(yī)院落實價格公示制度，實行住院和門診病人費用清單制度，告知費 用使用情況。醫(yī)院設立了價格查詢和費用咨詢觸摸屏，方便病人費用查詢， 3
配置了兼職物價人員，實行責任管理。
二、落實“質(zhì)量好”情況
�。ㄒ唬┞鋵嶀t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度
醫(yī)院認真落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班、手術(shù)安全核對等核心制度，落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作，有效地保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。今年以來未發(fā)生一起重大醫(yī)療糾紛與等級醫(yī)療事故。
�。ǘ┙∪t(yī)療質(zhì)量管理與控制體系
我院由醫(yī)務科負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，制定了重點突出、操作性強的工作計劃。定期開展全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查與評價，重點督查核心制度執(zhí)行、醫(yī)療文書書寫、圍手術(shù)期管理等情況。召開全院醫(yī)療質(zhì)量控制會議，及時通報醫(yī)療質(zhì)量、安全督查情況，針對存在的醫(yī)療缺陷，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進建議。逐步完善衛(wèi)生部要求的常見重點病種信息監(jiān)測。
�。ㄈ┮�(guī)范診療服務行為
1.臨床路徑管理
�。�1）我院積極推進臨床路徑工作，全院今年在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)、兒科開展了30個病種的臨床路徑工作。制訂了醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實施工作方案。
（2）已實施的臨床路徑管理病種，符合進入臨床路徑標準的患者入組率達到50%，入組后完成率不低于70%。
�。�3）質(zhì)量管理與控制。病種平均住院日較前基本持平。病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前略有下降；病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高。
�。�4）臨床路徑管理病種的單病種總費用增幅較前基本持平。
�。�5）今年上半年門診人次與出院人次同比增長相對合理；門診均次醫(yī)藥費用雖有增長，但均次醫(yī)藥費用仍偏低，門診均次藥費僅為68.80元； 住院均次醫(yī)藥費用2648元，同比增長11.82%。住院均次藥費1238元，同 比下降8.99%。
2.加強抗菌藥物管理
我院通過開展抗菌藥物專項治理活動，加強了抗菌藥物管理，規(guī)范了抗菌藥物的臨床應用（另有專題匯報）。按《檢查標準》要求，我院抗菌藥物品種未超過35種，頭霉素類抗菌藥物未超過2個品規(guī)。
�。ㄋ模┘訌娽t(yī)療技術(shù)和大型設備臨床應用管理
1.制訂了本院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)制度；
2.制訂了本院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄并完成技術(shù)審核；
3.對本院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行了全面梳理，建立了本院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；
4.建立了本院手術(shù)分級管理制度，制定了本院手術(shù)分級目錄，對本院手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)準入管理，建立了本院手術(shù)醫(yī)師管理檔案。
5.我院未開展變性手術(shù)、細胞治療、心血管介入、基因診斷、放射性粒子植入、四級婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)等第二、三類醫(yī)療技術(shù)。
�。ㄎ澹┲鸩浇⒖刭M工作的長效機制
1.認真落實衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定》中要求的財務部門14項主要職能，醫(yī)院所有收支納入財務科統(tǒng)一管理。嚴格執(zhí)行禁止設立賬外賬、小金庫的管理制度，我院未設賬外賬、小金庫，無違反國家財經(jīng)法律法規(guī)的行為。
2.建立了醫(yī)院財務管理制度、醫(yī)院會計管理制度、收費與退費管理制度、醫(yī)院院財務會計內(nèi)部控制制度及其他相應的崗位責任制�，F(xiàn)有財務人員的配置，基本能滿足工作需要，在崗的會計人員均獲得相應資質(zhì)。
3.建立了重大經(jīng)濟事項集體決策制度及責任追究制度，醫(yī)院重大經(jīng)濟事項均能通過院領(lǐng)導班子集體決策，集體負責。
4.建立了醫(yī)院經(jīng)費審批內(nèi)控制度，制訂并實行了支出授權(quán)審批流程。
5.成立了醫(yī)院全成本核算領(lǐng)導小組，建立了醫(yī)院全成本核算及管理制度、實施全成本核算，并取得成本控制效果。
6.醫(yī)院實施綜合績效考核，制訂了績效考核管理制度，考核與分配方 案經(jīng)院職代會討論通過，考核內(nèi)容突出了醫(yī)德醫(yī)風、技術(shù)能力、服務質(zhì)量 與數(shù)量。薪酬分配的原則、標準、程序公開透明，體現(xiàn)了按勞分配、績效優(yōu)先、兼顧公平的原則。內(nèi)部收入分配以績效考核為依據(jù)，不與藥品收入
《2017年三好一滿意活動迎檢匯報材料》。
直接掛鉤，科室開單檢查收入不計入本科獎金分配。
7.我院積極開展惠民活動，先后推出血透病人費用減免10%、門診與住院病人診療費用減免10%等惠民措施，減輕了病人的負擔，體現(xiàn)了黨和政府的便民、利民、惠民政策。
8.我院嚴格執(zhí)行政府采購、招標相關(guān)政策。按照國家統(tǒng)一的政府采購目錄進行采購，建立了目錄外的藥品、耗材、設備、物質(zhì)的采購管理制度，嚴格執(zhí)行我市招投標流程，實行招投標全程監(jiān)督管理。制訂了我院招標實施辦法與措施。
9.我院無擅自采購應-招標藥品、醫(yī)用耗材的行為。
�。┳龊门R床用血保障和管理工作
1.設立了臨床用血管理委員會，，并認真履行工作職責。設置了血庫。虛庫配備的專業(yè)技術(shù)人員、設施、設備能滿足自身功能、任務、規(guī)模等輸血工作的需要。
2.建立了臨床用血審批制度及血液庫存動態(tài)預警機制。根據(jù)我市臨床用血實際情況，科學制定了用血計劃，建立了臨床合理用血評價制度，定期對計劃實施進行評估和考核。
3.建立了輸血輸血知情考核制度和臨床用血申請管理制度，保障臨床用血安全。
4.建立了醫(yī)院科室及醫(yī)師臨床用血評價和公示制度，保障臨床用血合理。制訂了應急用血工作預案，保障了我市應急用血需求。
5.認真執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格掌握臨床用血適應癥，做到合理用血。輸血適應證合格率≥90％，成分輸血比例≥85％。
6.建立了臨床合理用血和無償獻血知識培訓制度，開展了相關(guān)知識培訓。元月組織全院職工進行了無償獻血，無償獻血約6000ml.
三、落實“醫(yī)德好”情況
�。ㄒ唬├^續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度
醫(yī)院組織全體員工認真學習《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導廣大醫(yī)務人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，教育覆蓋面達到100%。
�。ǘ﹫詻Q查處不正之風
我院注重行風建設，及時查處不正之風。由醫(yī)院辦公室負責投訴舉報處置工作，在門診大廳設立投訴舉報箱及舉報電話。配置了專人負責投訴舉報的接待、處理、反饋等工作，對投訴舉報的及時辦理率為100%。
�。ㄈ┘訌娏L險防控機制建設
我院高度重視廉政建設，不斷完善廉政風險防控機制，與各科室簽訂廉潔行醫(yī)承諾書，明確目標與責任。結(jié)合醫(yī)院實際，開展反面警示教育，強化“紅線”觀念，對亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等行為，保持高壓態(tài)勢。近幾年來，我院未發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)問題。
�。ㄋ模┴瀼芈鋵崱夺t(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》
我院將衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》發(fā)至各科室、各部門，并組織了全院職工認真學習。通過貫徹落實《行為規(guī)范》，我院各類從業(yè)人員的行為規(guī)范有了顯著提升。
�。ㄎ澹┎粩嗤晟漆t(yī)德考評制度
1.我院按衛(wèi)生部《關(guān)于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》要求，建立了醫(yī)德考評制度，注重將醫(yī)德考評工作與日常監(jiān)管緊密結(jié)合。
2.我院制訂了《醫(yī)德醫(yī)風獎懲辦法》，將醫(yī)德考評結(jié)果與崗位聘用、晉職晉級、評優(yōu)評先、績效工資等掛鉤，
3.建立了醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風考評檔案。
（六）積極開展?jié)M意度調(diào)查、院務公開工作
1.我院堅持開展患者滿意度調(diào)查、出院患者回訪和召開工休座談 工作。認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，不斷改正醫(yī)院的各項醫(yī)療服務。
2.重視院務公開工作，通過電子屏向社會公示本院有關(guān)診療信息，包括惠民政策、新農(nóng)合醫(yī)療費用直補等信息。通過公示欄向全院職工公開醫(yī)院的重大決定、人事任免、職稱評聘、大型醫(yī)療設備購置等事項。
3.通過開展“三好一滿意”活動，患者與職工對醫(yī)院的滿意度有明顯提升。職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)滿意度為86%，對領(lǐng)導工作滿意度為95%，患者對醫(yī)師、護理人員及各科室服務滿意度均達到90%以上。
（七）重視輿論宣傳工作
為深入開展“三好一滿意”活動，醫(yī)院注重輿論宣傳工作，對活動中涌現(xiàn)出的先進個人與集體，及時宣傳報道，樹典型、立標桿。對樹立醫(yī)院良好的形象、激勵全體員工積極參與“三好一滿意”活動起到了極大的推動作用。
四、存在的主要問題
（一）基礎設施建設落后。
我院門診、住院樓均為90年代初建設，業(yè)務用房設施簡陋、用房面積緊張的矛盾較為突出，遠不能滿足醫(yī)療服務需要和病人的需求，為制約我院提升醫(yī)療服務能力的重要因素之一。待新建綜合住院大樓投入使用后，可望得到改善。
�。ǘ┤瞬抨犖榻ㄔO亟待加強。
我院目前高中級衛(wèi)技人員不足，高級人才匱乏、缺少在省市有影響的學科帶頭人。因此，整體醫(yī)療技術(shù)水平不高，缺乏�？铺厣�，醫(yī)療服務能力還較薄弱。疑難病例、危重病人外轉(zhuǎn)上級醫(yī)院較多，未達到“大病不出縣”的要求。我院將加大人才引進力度，加快人才隊伍建設，提升我院醫(yī)療技術(shù)水平，滿足病人的醫(yī)療服務需求。
各位領(lǐng)導、專家，我院在2017年“三好一滿意”活動中取得的一些成績，是省市主管部門和上級醫(yī)院大力支持與關(guān)心的結(jié)果。我院作為一所縣級綜合性醫(yī)院，起步較晚，醫(yī)療服務能力還較薄弱，各項工作完成情況與《標準》要求還有不少差距。我們一定努力整改，力爭按《標準》要求，把“三好一滿意”活動開展的更好，全面提升醫(yī)院的管理能力和醫(yī)療服務水平。
上述匯報不當之處，請各位領(lǐng)導與專家批評指正。對各位領(lǐng)導、專家來我院檢查、指導工作，再次表示衷心感謝！
2017年三好一滿意活動迎檢匯報材料 [篇2]
成都市衛(wèi)生局：
今年以來，我院認真貫徹落實衛(wèi)生部《關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》和市衛(wèi)生局《2012年成都市衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動方案的通知》精神， 深入實施“抓質(zhì)量、提內(nèi)涵、促服務”的三好一滿意活動，始終堅持 “以病人為中心”的工作宗旨，進一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，全力以優(yōu)質(zhì)服務促進醫(yī)院的內(nèi)涵建設，以醫(yī)療質(zhì)量促進醫(yī)院的品質(zhì)提升，在醫(yī)療質(zhì)量提高、醫(yī)院品質(zhì)提升、醫(yī)院服務改進上取得了明顯成效。
現(xiàn)將主要工作情況匯報如下：
一、整合組織資源，全面推進“三好一滿意”活動開展
醫(yī)院黨政班子把開展“三好一滿意”活動作為落實公立醫(yī)院公益性、提高社會滿意度的重要抓手，成立了以院長為組長，黨委書記、紀委書記為副組長的活動領(lǐng)導小組。制定了詳細的活動方案，形成了由“一把手”負總責，班子成員分工負責，各職能部門各負其責，干部職工廣泛參與的工作格局，為我院深入開展“三好一滿意”活動提供了強有力的組織保障。
�。ㄒ唬┙M織保證。
就工作目標、活動范圍、工作任務、實施步驟
做出了明確要求，并將考核評分細則按責任分解落實到各相關(guān)科室。
�。ǘ╅_展學習、貫徹。醫(yī)院多次召開“三好一滿意”動員大會及工作安排部署大會，通過宣傳動員、誓師大會、職工千人大簽名、演講，通過醫(yī)院網(wǎng)站、院刊、院報、宣傳欄、醫(yī)院開放日等各種載體積極開展宣傳，在全院營造濃厚的活動氛圍，提升職工認識，強化職工觀念，引導和帶動職工積極參與活動。
二、固化運行機制，落實“三好一滿意”活動方案
�。ㄒ唬┤鎸嵤┏掷m(xù)改進、提升醫(yī)療質(zhì)量，做到“質(zhì)量好”。
1.進一步完善質(zhì)量與安全控制體系。制定了《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作方案》,通過“醫(yī)療質(zhì)量管理基金”、“醫(yī)療安全管理基金”的杠桿作用，加大了院科兩級層面的監(jiān)管力度；同時增設單項獎勵制度、增設臨床科室醫(yī)療秘書等舉措完善質(zhì)量與安全控制體系；診療小組積極落實質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進任務，逐步推動院科質(zhì)控向?qū)？瀑|(zhì)控評價體系發(fā)展；通過建立�？瀑|(zhì)量數(shù)據(jù)庫，對醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心數(shù)據(jù)及時統(tǒng)計、分析原因，落實改進措施，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。
2.進一步落實醫(yī)療核心制度管理。相繼開展了院長大查房、醫(yī)療查房評比、病案點評、質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤和個案追蹤活動等，對醫(yī)療服務與質(zhì)量管理中的薄弱點及時追蹤整改，對暫不能解決的問題，提出持續(xù)整改落實計劃，逐步組織實施，有效地推動質(zhì)量的持續(xù)改進。
3.進一步加強醫(yī)療技術(shù)管理。全面修訂了《醫(yī)療技術(shù)管理制度》；清理一類醫(yī)療技術(shù)6000余項、二類醫(yī)療技術(shù)17項；建立健全
醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，對手術(shù)、麻醉、內(nèi)窺鏡等高風險技術(shù)進行了分級授權(quán)管理，對二類醫(yī)療技術(shù)進行了審核報批；加強醫(yī)師專業(yè)技能的培訓考核、開展以手術(shù)操作和疑難病癥收治為線索的醫(yī)師成長記錄，為醫(yī)生能力授權(quán)建立基礎，逐步實現(xiàn)對醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)的動態(tài)管理。
4.進一步落實臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。作為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，醫(yī)院修訂了《臨床路徑管理方案》，進一步明確臨床路徑管理要求和獎懲措施；通過多部門大力協(xié)作，加強了醫(yī)師、護士培訓，新增11個臨床路徑病種。目前全院共開展 24個臨床路徑試點病種，5個單病種質(zhì)量管理病種，其中15個臨床路徑病種完成與信息平臺的對接。切實發(fā)揮提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院日，推動醫(yī)院整體管理水平的作用。
5.進一步落實處方和醫(yī)囑點評制度。堅持執(zhí)行處方和醫(yī)囑點評工作，使我院門診處方的合格率進一步提高，健全我院藥事績效考核制度，將毒麻藥品管理、處方和病歷檢查、臨床小藥柜的檢查、抗生素的合理使用、圍術(shù)期抗菌藥物的使用、藥物不良反應監(jiān)測等納入考核內(nèi)容，促進住院各科的DDD值逐步達到要求，Ⅰ類切口抗生素的合理使用及使用率進一步下降。完善了臨床藥學工作制度，切實做好臨床藥師下臨床工作，積極參與臨床會診，疑難危重病例討論等；利用信息系統(tǒng)完善藥房處方和醫(yī)囑審核系統(tǒng)，真正做到藥師審方調(diào)配發(fā)放更加安全快捷。
6.完善醫(yī)療安全不良事件控制制度與工作流程。醫(yī)院制定主動報告醫(yī)療安全不良事件的制度與工作流程，建立獎懲機制，設立由醫(yī)
務部直管的醫(yī)患糾紛處理部門，加強醫(yī)務人員的培訓，及時對醫(yī)療不良事件進行預警、干預。
7.加強醫(yī)院感染控制管理。醫(yī)院感染管理實施了一系列持續(xù)整改措施，對建筑布局的問題已在新建筑中加以改進，增設了監(jiān)護室的隔離病房；強化了多重耐藥菌感染的管理和培訓；完善了細菌、耐藥菌監(jiān)測； 目標性監(jiān)測 、手術(shù)部位感染、三管監(jiān)測等已通過信息軟件管理；規(guī)范了二類環(huán)境的消毒記錄；修繕了醫(yī)廢暫存地。強化落實感控培訓 ，提高職業(yè)防護水平，開展了 “感染暴發(fā)”、“傳染病應急演練”的實戰(zhàn)演練，提高預防醫(yī)院感染暴發(fā)的綜合能力。
8.積極組織無償獻血。醫(yī)院成立了一支無償獻血隊伍，多次組織參加無償獻血，醫(yī)院榮獲無償獻血先進單位稱號；建立了區(qū)域內(nèi)血液應急保障機制，同時成分輸血率達100%，保證了臨床用血安全，提高科學合理用血水平；目前正在穩(wěn)步推行自體血回輸?shù)妊罕Ｗo技術(shù)。
9.積極落實對口支援。按照省廳和市衛(wèi)生局對口支援新要求，我院除對口支援甘孜州鄉(xiāng)城縣醫(yī)院、雅安市寶興縣醫(yī)院、成都市錦江區(qū)獅子山社區(qū)衛(wèi)生院和成都市錦江區(qū)成龍社區(qū)衛(wèi)生院外，新增加了樂山市夾江縣醫(yī)院，同時對阿壩縣醫(yī)院和甘孜州道孚縣醫(yī)院實行一對一的幫扶。先后免費接收上述醫(yī)院的進修人員數(shù)十名、給予設備設施、資金援助共計數(shù)10萬元。兩年來共派出3支醫(yī)療隊、外科醫(yī)師11人、內(nèi)科醫(yī)師5名、護理及醫(yī)技人員8名進行對口幫扶，共診治3345名患者、實施手術(shù)100例、開展專業(yè)知識講座33次。我院的對口支援工作得到當?shù)厝罕娂吧霞壷鞴懿块T的好評，收到受援醫(yī)院錦旗兩面。
�。ǘ┮晕幕I(lǐng)服務水準提升，做到“醫(yī)德好、服務好”。
1.打造醫(yī)院文化，促進醫(yī)務人員人文精神提升。以著力推進醫(yī)護人員的內(nèi)心回歸和人文精神提升為出發(fā)點，醫(yī)院有目標、有計劃在文化理念、人文素養(yǎng)、團隊觀念和制度規(guī)范上進行推進和培養(yǎng)，努力從病本位醫(yī)療轉(zhuǎn)換到人本位醫(yī)療。
醫(yī)院相繼開展了理念和宗旨征集、發(fā)展形勢分析、評審動員、管理講評、科室管理分享、先進員工評選、十佳護士長評選、優(yōu)秀護士評選、道德模范醫(yī)生評選、優(yōu)秀科主任評選、優(yōu)秀黨員評選、先進黨員示范崗評選、廉政書畫展、廉政建設大家談、職工拓展訓練、職工運動會、文藝匯演、演講比賽、技能操作比賽、道德講堂等活動；修訂了《醫(yī)院規(guī)章制度》、制訂了《員工手冊》；邀請國內(nèi)知名專家，就“執(zhí)行力”、“醫(yī)患溝通”、“人性化管理”等內(nèi)容對職工進行專題培訓；開展了“創(chuàng)百姓滿意醫(yī)院”活動、“假如我是患者”的換位思考活動以及“讀一本好書、出一個好主意、辦一件實事”的“三個一”活動；同時，進一步規(guī)范和更換了醫(yī)院標識系統(tǒng)、整治和美化了院內(nèi)環(huán)境、實施了醫(yī)療服務流程再造；開展了護士節(jié)、醫(yī)師節(jié)慰問、三十年護齡職工的慰問以及職工生日、生病的慰問等關(guān)愛職工活動，把醫(yī)院文化、醫(yī)院精神貫穿于管理工作、醫(yī)療工作和服務工作的始終，通過有形的載體和有效的形式，升華了職工精神境界，凝聚了人心，鼓舞了干勁，讓我院“精醫(yī)重德、和諧包容”的院訓、“尚德馨、求技精、奉愛心”的醫(yī)院精神、“救死扶傷、關(guān)愛生命”的辦院宗旨、“無微不至的關(guān)懷、無處不在的微笑”服務觀融入職工心靈，傾力打造五醫(yī)院的團隊精神，不斷推進醫(yī)院的快速發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。
2.強化醫(yī)德教育，加強風險防控，優(yōu)化執(zhí)業(yè)行為。
�。�1）進一步加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度。通過科聯(lián)會學習、邀請專家醫(yī)德醫(yī)風專題培訓、組織全院職工學習法律法規(guī)、不良事件典型案例教育、開展“廉政文化進醫(yī)院”系列活動、簽署《廉政廉潔承諾書》等，增強醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識，引導全院醫(yī)務人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，樹立高尚的道德情操。
�。�2）進一步制定完善醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范。認真抓好醫(yī)德考評制度的落實，細化工作指標和考核標準，落實衛(wèi)生技術(shù)人員定期考核制度，每年對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風考評，并將考評結(jié)果存入個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，與績效掛鉤，進一步規(guī)范了醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為。
�。�3）進一步加強廉政風險防控機制建設。醫(yī)院成立了廉政風險防范管理工作領(lǐng)導小組，制定了《廉政風險防范管理實施方案》，明確了風險防控責任人及職責，積極查找防控風險點，制定風險防范措施。根據(jù)不同風險點制定相應的防控措施；完善監(jiān)督制約機制，制定了《關(guān)于對收受“紅包”、回扣的管理制度》、《廉潔行醫(yī)監(jiān)控及定期檢查制度》、《禁止利用信息系統(tǒng)進行“統(tǒng)方”等違規(guī)違法行為的管理規(guī)定》等監(jiān)督制度；堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風，嚴肅行業(yè)紀律；堅持實行《廉政告知書事項制度》、《藥品醫(yī)療器械公開接待日制度》，與各藥品、設備器械等銷售商簽訂《廉政承諾書》，防范和遏制醫(yī)藥購銷中的不正之風。
3.優(yōu)化就醫(yī)流程，開展貼心服務，提升服務水準。
�。�1）以病人為中心全面開展預約診療服務。在原有電話預約、網(wǎng)絡預約、出院預約、現(xiàn)場預約、自助預約的基礎上，新增設了
12580移動手機用戶預約以及大型檢查、特殊檢驗預約等，提高了我院病人預約率（目前預約率達到86.1％），節(jié)約了患者時間成本和經(jīng)濟成本，提升了病人滿意度。
�。�2）進一步優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境和流程。在醫(yī)院管理、質(zhì)量控制、信息技術(shù)及后勤保障等方面進行了系列的流程優(yōu)化，如對門診掛號收費室、藥房、B超室實行彈性排班及錯峰排班，有效分流高峰時段病員擁堵現(xiàn)象；實施兒科延時門診、代院長辦公崗、門診協(xié)調(diào)崗、門診大廳志愿者服務、成立門診采血中心等方便了患者就醫(yī)；完善急診分診工作、開放專用急診掛號窗口，設立急診掛號系統(tǒng)；建立門診多科聯(lián)合會診；設備科建立醫(yī)院內(nèi)部物流套表，由庫房自行配送物資到臨床科室； 大內(nèi)科、大外科、醫(yī)務部與病案室共同監(jiān)管床位使用率,對臨床超長住院日病例進行分析, 有效縮短平均住院日；全面推行檢驗檢查報告及時發(fā)放制度，在確�；颊唠[私的前提下，合理安排節(jié)假日門急診和住院醫(yī)療服務；完善醫(yī)院標識和就診流程引導系統(tǒng)；推進醫(yī)院信息化建設，減少不必要的重復檢查；醫(yī)保實行門診特殊疾病�？乒芾�，專設了門特窗口，醫(yī)保審批和財務繳費合并辦公，方便患者預交費、刷卡、記賬等一站式服務等等，全面為患者就醫(yī)院提供方便。
�。�3）全面開展優(yōu)質(zhì)護理活動，提升護理水平。在全院25個護理單元全面開展了優(yōu)質(zhì)護理服務，目前開展率達到100%。通過制定優(yōu)質(zhì)護理服務方案，明確目標，落實責任；通過實施責任制整體護理、強化低年資護士的培訓，改良實施APN排班、創(chuàng)新和培養(yǎng)專科護理服務能力，建立傷口、造口、糖尿病服務小組等，為患者提供安全、全面、全程、連續(xù)的護理服務。護理滿意率由90.4%提升到99.46%。
�。�4）推行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。按照《關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2017]108號)的要求，我院在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎上，大力推進同級醫(yī)療檢查、檢驗結(jié)果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。
�。�5）深入開展“志愿服務在醫(yī)院”活動。由團委組建的“志愿者服務隊”深入學校、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地開展義診、健康咨詢、健康教育等活動，同時聯(lián)合高校志愿者針對我院門診大廳上午病人就診高峰的現(xiàn)象，每周一至周五上午安排2-3名志愿者為門急診患者提供導醫(yī)、排隊、咨詢、護送、陪檢、指導病人使用自助機打印檢驗報告單、健康教育、為門診輸液病人送開水、發(fā)送醫(yī)院宣傳資料等多種形式的便民服務，深受患者歡迎。
（6）建立健全醫(yī)療糾紛調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度。認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，確保廣大員工和患者的生命和財產(chǎn)安全，確保正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)院的穩(wěn)定，為醫(yī)院構(gòu)建和諧健康的醫(yī)患關(guān)系與順利發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。
�。�7）建立健全價格管理體系。完善了《合理收費制度》，制定了《醫(yī)療價格違規(guī)責任追究制》、《可收費醫(yī)用耗材管理制度》，實行《收費價格公示制度》，建立了價格管理長效機制；嚴格按照物價規(guī)定的項目編碼、項目名稱、項目內(nèi)涵規(guī)范收費，無分解收費、自定項目收費，無只收費不服務或多收費少服務等情況，無套用名稱收費等違規(guī)行為。醫(yī)院專職物價員每月對住院病員的費用進行檢查，監(jiān)督科
室嚴格執(zhí)行收費標準，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，進一步合理控制了醫(yī)療成本。
4.加大行風監(jiān)管，主動接受監(jiān)督，全力做到“群眾滿意”。
�。�1）認真做好患者滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。通過現(xiàn)場調(diào)查、出院病人回訪、工休座談會、作風教育專題座談會及醫(yī)院開放日等，認真聽取患者、家屬及群眾提出的意見和建議，及時解決群眾反映的突出問題，患者綜合滿意度從2011年97.85%上升到98.15%。
（2）深入開展民主評議行風，讓社會滿意。醫(yī)院堅持每季度民主評議行風工作，對存在的問題逐一整改落實；成立專職優(yōu)質(zhì)服務督導辦，對就醫(yī)環(huán)境、員工行為、行業(yè)作風、就診流程等環(huán)節(jié)進行督查，同時通過信函和電話方式了解出院患者就醫(yī)感受、滿意度評價，切實改進服務質(zhì)量；設立了投訴電話、意見簿、意見箱和“院長信箱”，對患者反映的問題及時回復和處理，隨時接受群眾、社會的監(jiān)督，不斷改進工作，提高服務質(zhì)量；換位思考，開展干部就醫(yī)體驗，通過醫(yī)院干部、職工、社會監(jiān)督員充當普通病人就診體驗就醫(yī)流程，從患者的角度發(fā)現(xiàn)“看病難”的真正原因，以便及時改進工作。通過以上工作的開展，行風滿意度達到98.6%
�。�3）全面推行醫(yī)院院務公開制度，讓職工滿意。將“三重一大”工作及涉及職工切身利益的事項在醫(yī)院“院務公開”專欄公告或科聯(lián)會傳達，通過設置“院長信箱”、“院長接待日”等多種渠道收集職工利益訴求，對科室的科務公開工作定期檢查，使職工隨時了解醫(yī)院中心工作，知曉其切身利益情況，領(lǐng)導隨時了解職工關(guān)心的問題，及時解決職工困難和問題。
三、亮點工作
（一）成功通過國家三甲綜合醫(yī)院評審，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。 為實現(xiàn)政府確定的成都市城西區(qū)域醫(yī)療中心目標，2011年醫(yī)院把創(chuàng)建“三甲”作為醫(yī)院發(fā)展的重要階段目標。通過組織動員、制度設計、資源整合等，在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感管理、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務等方面按照國家評審標準實施全面持續(xù)改進。
2011年12月14日，醫(yī)院接受了省衛(wèi)生廳等級評審專家組歷時3天的現(xiàn)場評審和嚴格檢查，以1775分、評審專家組全票通過的成績，成功升級為三級甲等綜合醫(yī)院，為提高區(qū)域醫(yī)療水平和醫(yī)療服務能力奠定了堅實的基礎。
（二）全面開展流程再造，提升患者滿意度。
為進一步提升病人滿意度，醫(yī)院特別聘請了專業(yè)管理咨詢公司和 臺灣知名流程再造專家，實施了100多項就診流程再造。通過調(diào)整診室布局、挖掘空間資源和人力資源、設置“就醫(yī)服務中心”、更新標識系統(tǒng)等，使病人看病更加方便；通過信息化改造、電子病歷、叫號系統(tǒng)、全相預約等，為患者提供更加便捷服務；通過“院長辦公崗”、“代院長辦公崗”、“行政職能科室協(xié)調(diào)崗“等，及時處理就診病人遇到的困難；成立住院床位協(xié)調(diào)處，確保急危重病員優(yōu)先收治；節(jié)假日實現(xiàn)醫(yī)保、財務窗口服務不間斷，方便患者審核結(jié)算；設置兒科延時門診；設立優(yōu)質(zhì)服務督導辦，對行為、就診環(huán)節(jié)進行督查；投入200萬元對停車場、醫(yī)院環(huán)境和設施進行美化等，全力提升病人滿意度。
（三）開通12580預約服務，開展干部就醫(yī)體驗，創(chuàng)新服務舉措。
通過積極努力，2012年3月，醫(yī)院攜手中國移動正式在全省率先 啟動了12580綜合醫(yī)療服務平臺，群眾只要撥打12580，不需要支付任何額外費用，就可以預約兩周之內(nèi)的所有專家和普通門診號源，同時還免費享受預約確認短信以及提醒就醫(yī)短信服務等，進一步提升了醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務和便捷服務水準。
2012年3月，醫(yī)院特別開展了旨在從病人就醫(yī)角度出發(fā)，換位體 驗、自找問題、持續(xù)改進的“干部就醫(yī)體驗”活動。院級干部、職能科室負責人以及大內(nèi)、外科主任和醫(yī)院聘請的社會監(jiān)督員等10名同志以普通病人身份，按照醫(yī)院現(xiàn)有流程進行門診就診，共發(fā)現(xiàn)27個可以進一步改進的環(huán)節(jié)，為進一步優(yōu)化流程、改進工作提供了參考。
四、所取得的成效
我院“三好一滿意活動”的深入開展，在促進醫(yī)院管理機制創(chuàng)新和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、保障醫(yī)療安全的同時，深刻改變了職工觀念，激活了干部職工的發(fā)展意識、進取意識和服務意識，取得了各項指標達到要求的目標。
（一）醫(yī)院運行效率大幅度提高。2017年門急診481418人次，2011年564313人次，增長17.2%；2017年出院34647人次，2011年42679人次，增長23.2%；2017年實際占用床日334999，2011年40244，增長20.1%。2012年1-5月門急診283473人次，比去年同期增長12.8%；出院21732人次，比去年同期增長10%；實際占用床日232705，比去年同期增長9.9%，平均住院日9.4天，比去年同期下
降0.33天。
�。ǘ┎∪素摀鲩L明顯控制。醫(yī)院嚴格按照市醫(yī)管局“五升四降”要求，著力加強病人費用管理，努力控制病人費用，減輕病人負擔。全年門診人次費用上漲6.6％，出院病人例均費用上漲14.7％，其中藥品費用僅上漲6.7％。例均費用上漲的主要原因是新技術(shù)、新項目的開展，如心臟介入手術(shù)及其他外科手術(shù)項目等，通過積極的調(diào)控措施，病人負擔過快增長得到了一定控制。
�。ㄈ┽t(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。2012年出入院診斷符合率95.6%，處方合格率98.6%，麻醉處方合格率100%，手術(shù)前后診斷符合率為99.8%；治愈好轉(zhuǎn)率98%；危重病人搶救成功率96.1%；沒有醫(yī)療事故的發(fā)生。
�。ㄋ模┽t(yī)院業(yè)務收入增加。2011年，醫(yī)院總收入（含財政）較上年增長34.95％，其中醫(yī)療收入增長41％，藥品收入增長27.99％。收入構(gòu)成中，醫(yī)療收入占全院總收入比重為57.80％，同比上漲2.5個百分點；財政補助收入占全院總收入比重繼續(xù)下降，僅占2.81％。2012年，醫(yī)院總收入（含財政）較上年增長31.3％，其中醫(yī)療收入增長31.7％，藥品收入增長30.8％。
（五）職工福利待遇提高、員工幸福指數(shù)提高。在獎金分配總量上，醫(yī)院充分考慮業(yè)務收入和收支結(jié)余增長幅度與員工個人收入增長幅度相適應。2017年業(yè)務收入同比增長47.07%，職工個人薪酬總收入同比增長 40.98%；2011年醫(yī)院業(yè)務收入同比增長35.33%，職工個人薪酬總收入同比增長22.79%。達到了醫(yī)院發(fā)展和職工收入的雙增長。職工職業(yè)幸福感明顯提高，職工對領(lǐng)導班子滿意度測評96%。
�。┥鐣u價和滿意度明顯提高
2011年醫(yī)院病人滿意率達到97%，行風滿意度達到98.5%，較2017年有明顯提高。
2012年5月，由四川省社會科學院、四川省新聞中心主辦的四川省醫(yī)院公信力排名（2011年度總評活動）中，我院在全省100多所三級醫(yī)院中名列四川省醫(yī)院公信力綜合排行榜（2011）十佳，同時我院泌尿外科、腫瘤科名列排行榜（�？疲┣拔逦�。醫(yī)院的醫(yī)療服務得到了患者的認可，醫(yī)院的品牌得到了社會的認同。
五、存在的問題和努力的方向
我院 “三好一滿意”活動工作雖取得一定的成績，但醫(yī)院整體還存在資源不足、人才不足、激勵機制尚需完善等問題。
今后，醫(yī)院將以群眾滿意、患者滿意作為評價醫(yī)療衛(wèi)生工作的首要標準，按照“布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的管理和發(fā)展、建設目標，把“三好一滿意”活動與醫(yī)院改革、創(chuàng)先爭優(yōu)、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、糾正行業(yè)不正之風、治理商業(yè)賄賂、文明單位創(chuàng)建、平安醫(yī)院建設以及行風評議等活動緊密結(jié)合，不斷地加強內(nèi)涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，全力保障醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)院運行效率，積極改善人們?nèi)罕姷木歪t(yī)體驗，為維護醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)良好形象而不斷努力。
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