醫(yī)療費用報銷承諾書（精選6篇）

　　在不斷進步的社會中，能夠利用到承諾書的場合越來越多，承諾書必須由受要約人作出，只有受要約人才能取得承諾的權(quán)利，受要約人以外的第三人不享有承諾的權(quán)利。相信許多人會覺得承諾書很難寫吧，以下是小編幫大家整理的醫(yī)療費用報銷承諾書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　醫(yī)療費用報銷承諾書 1

各社保部門上級領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人：xx身份證號：xxxxxxxxx社保號：xxxxxxxxxxx，現(xiàn)鄭重承諾：

　　1、公司已為本人申報理賠太平洋團體保險，并獲得保險公司六級傷殘理賠共3萬元保險公司已支付，未對任何相關(guān)醫(yī)療和住院費用報銷；

　　2、本人在工傷事故處理過程中，所產(chǎn)生的所有醫(yī)療和住院費用只在深圳市寶安區(qū)沙井社保站一處報銷，不在其他地方不以其他方式對醫(yī)療費用再次報銷；

　　3、所有發(fā)票復(fù)印件、收據(jù)、票據(jù)、住院檢查結(jié)論屬實，無任何隱瞞事實行為；

　　如與上述內(nèi)容不符之處，本人愿意承擔(dān)因此而造成的所有法律責(zé)任和經(jīng)濟損失。

　　承諾人（簽字/手�。�：

　　20xx年xx月xx日

　　醫(yī)療費用報銷承諾書 2

　　本人xxx，身份證號xxxxxxxxxx，系xxx單位在職職工，社保編號[編號]�，F(xiàn)因[疾病名稱]，于[就醫(yī)時間]在[醫(yī)院名稱，等級]接受治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用共計xxx元，現(xiàn)申請職工基本醫(yī)療保險費用報銷。

　　本人鄭重承諾：所提供的醫(yī)療費用票據(jù)（發(fā)票、費用清單）、病歷資料（門診病歷/住院病歷）、診斷證明等報銷材料，均為本次就醫(yī)的真實原始憑證，無涂改、偽造、變造情況；本次就醫(yī)費用未通過其他醫(yī)保類型、商業(yè)保險或第三方機構(gòu)重復(fù)報銷，不存在虛報、多報費用的'行為；所填報銷信息（如就醫(yī)時間、病種、費用明細(xì)）與實際情況完全一致，若存在隱瞞就醫(yī)真相、提供虛假材料等違規(guī)行為，自愿承擔(dān)以下責(zé)任：一是退回已報銷的全部費用；二是接受醫(yī)保部門按相關(guān)規(guī)定作出的罰款、暫停醫(yī)保待遇等處理；三是承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任，若涉嫌詐騙，自愿配合有關(guān)部門調(diào)查。

　　本承諾書自簽署之日起生效，作為醫(yī)療費用報銷的重要依據(jù)。

　　承諾人（簽字）：xxx

　　簽署日期：

　　醫(yī)療費用報銷承諾書 3

　　本人xxx，身份證號xxxxxxxxxx，為[戶籍所在地/常住地]城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員，參保編號[編號]。于[日期]因[疾病名稱]在[醫(yī)院名稱]住院/門診治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用xxx元，現(xiàn)申請城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷。

　　本人鄭重承諾：本次提交的報銷材料（包括但不限于醫(yī)療發(fā)票、費用匯總清單、出院小結(jié)、診斷書）均真實有效，無偽造、篡改痕跡；本次醫(yī)療費用系本人本次就醫(yī)直接產(chǎn)生，未通過其他醫(yī)保制度或商業(yè)保險獲得報銷，不存在重復(fù)申領(lǐng)報銷款的情況；已知曉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍（如自費項目、起付線標(biāo)準(zhǔn)），確認(rèn)所申請報銷的.費用均在醫(yī)保合規(guī)范圍內(nèi)，無虛報不屬于報銷范疇的費用。

　　若經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)本人存在虛假申報、材料造假等行為，本人自愿全額退還已報銷費用，接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)《社會保險法》等規(guī)定作出的處理，且承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　承諾人（簽字）：xxx

　　監(jiān)護人（若為未成年人）：xxx

　　聯(lián)系電話：

　　簽署日期：

　　醫(yī)療費用報銷承諾書 4

　　本人xxx，身份證號xxxxxxxxxx，參保地為[參保地醫(yī)保局名稱]，醫(yī)保卡號[卡號]。因[異地就醫(yī)原因，如長期異地居住/轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院]，于[就醫(yī)時間]在[異地醫(yī)院名稱，等級]就診，產(chǎn)生醫(yī)療費用xxx元，現(xiàn)申請異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷。

　　本人鄭重承諾：已按參保地醫(yī)保規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（備案編號[編號]），本次就醫(yī)符合異地就醫(yī)政策規(guī)定；所提供的異地就醫(yī)材料（如異地就醫(yī)備案表、醫(yī)療票據(jù)、病歷）均真實合法，無偽造、借用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)的情況；本次費用未在參保地或就醫(yī)地重復(fù)報銷，不存在拆分費用、虛構(gòu)就醫(yī)項目等違規(guī)行為。

　　若違反上述承諾，本人自愿接受醫(yī)保部門的`處理，包括但不限于追回報銷款項、暫停異地就醫(yī)報銷資格，若涉及違法，自愿承擔(dān)法律責(zé)任。

　承諾人（簽字）：xxx

　　簽署日期：

　　醫(yī)療費用報銷承諾書 5

　　本人xxx，身份證號xxxxxxxxxx，系[保險公司名稱]《[保險產(chǎn)品名稱]》保險單（保單號[保單號]）的被保險人。于[就醫(yī)時間]因[疾病名稱]在[醫(yī)院名稱]治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用xxx元，現(xiàn)申請商業(yè)保險醫(yī)療費用報銷。

　　本人鄭重承諾：本次提交的`報銷材料（醫(yī)療發(fā)票、費用清單、病歷資料等）均為真實原件，無涂改、偽造；已如實告知保險公司本次就醫(yī)的全部情況（包括既往病史、本次治療過程），無隱瞞或虛假陳述；本次醫(yī)療費用未通過其他商業(yè)保險或社會醫(yī)療保險獲得全額報銷，所申請報銷金額為扣除已報銷部分后的剩余合規(guī)費用，不存在重復(fù)報銷、超額報銷的行為。

　　若經(jīng)保險公司核查發(fā)現(xiàn)本人存在騙保行為，本人自愿退回已領(lǐng)取的保險金，承擔(dān)保險公司因核查產(chǎn)生的費用，并按保險合同約定承擔(dān)違約責(zé)任，若涉嫌犯罪，自愿配合司法機關(guān)調(diào)查。

　承諾人（簽字）：xxx

　　簽署日期：

　　醫(yī)療費用報銷承諾書 6

　　本人xxx，身份證號xxxxxxxxxx，就職于xxx單位，為單位補充醫(yī)療保險參保人員。于[就醫(yī)時間]因[疾病名稱]在[醫(yī)院名稱]接受治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用xxx元，其中職工醫(yī)保已報銷xxx元，剩余xxx元申請單位補充醫(yī)療報銷。

　　本人鄭重承諾：所提供的醫(yī)療費用憑證（包括醫(yī)保結(jié)算單、剩余費用發(fā)票、費用明細(xì)）均真實有效，與本次就醫(yī)情況一致；已如實申報職工醫(yī)保報銷金額，無隱瞞已報銷部分、虛增未報銷費用的情況；本次申請報銷的費用符合單位補充醫(yī)療保險規(guī)定的報銷范圍，無虛報不屬于補充醫(yī)保范疇的`費用（如美容、保健類費用）。

　　若存在虛假申報、材料造假等違規(guī)行為，本人自愿退還單位已支付的補充醫(yī)療報銷款，接受單位按內(nèi)部規(guī)定作出的處理，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。　　

　承諾人（簽字）：xxx

　　簽署日期：

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