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醫(yī)保個人情況說明申請書（精選12篇）
在如今這個年代，申請書與我們不再陌生，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編為大家收集的醫(yī)保個人情況說明申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)保個人情況說明申請書 1
某某市社保局：
本人是xx單位退休職工，現(xiàn)隨女兒在某地居住，最近身體不適，到醫(yī)院檢查，診斷為xx病，現(xiàn)需要手術治療，為了不耽誤病情，也為了生活方便，特申請在xx地做手術治療，望能體諒我們家庭的實際情況，予以批準為盼！謝謝！
xx單位退休職工：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 2
異地門診證明
本人xx在xx實習期間，因xxx損傷無法從泉州到福州就診。醫(yī)保中心嚴規(guī)定門診不能異地就診，但因本人情況特殊，無法在自己腿傷不能行走的情況下到福州門診就醫(yī)，只能選擇異地門診，特此說明。請予辦理報銷手續(xù)。
申請人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 3
尊敬的李局長：
本人姓李名xx，男，漢族，今年71歲。是原國營洪源機械廠的一名退休職工，現(xiàn)居住在原戶籍地湖南省長沙市寧鄉(xiāng)縣巷子口鎮(zhèn)巷市村高子組，家庭成員共四人，妻子在家務農(nóng)，一個兒子從事自由職業(yè)，一個女兒遠嫁內(nèi)蒙古；家庭經(jīng)濟基本全靠本人自己的退休金維持。因身體原因申請異地就醫(yī)，在這里懇請婁底市醫(yī)保局的.領導給予幫助，病人及家屬都不勝感激！
特此說明，請審閱。
申請人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 4
本人自愿放棄濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險情況說明 本人 ，系 班 專業(yè)學生，學號： ，自愿放棄20xx學年濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。如出現(xiàn)任何問題，后果自負，與學校無任何關系。
上述情況已告知本人家長（父親： ，母親： ）及導師，本人家長及導師已知曉并同意本人放棄2017—2017學年濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
家長聯(lián)系電話：
導師簽名： （由導師本人手寫簽字）
本人簽名：
時間：
醫(yī)保個人情況說明申請書 5
尊敬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：
本人xx，身份證號 XXXXXXXXXXXXXXXXXX，戶籍地址為 XX 省 XX 市 XX 區(qū) XX 街道 XX 社區(qū) XX 號，現(xiàn)居住地址為 XX 省 XX 市 XX 區(qū) XX 街道 XX 小區(qū) XX 號樓 XX 單元 XX 室，聯(lián)系電話 XXXXXXXXXXX。
本人系xx，此前未參加過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等相關醫(yī)保險種�，F(xiàn)因xx，特申請辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)。本人承諾所提供的.身份信息、居住證明等材料真實有效，無隱瞞或虛假申報情況，愿意遵守醫(yī)保相關政策規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)保費用。
懇請貴機構(gòu)審核批準本人的參保申請，特此說明。
說明人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 6
尊敬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：
本人xx，身份證號 XXXXXXXXXXXXXXXXXX，原醫(yī)保參保地為 XX 省 XX 市 XX 區(qū)，醫(yī)保卡號為 XXXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話 XXXXXXXXXXX。
本人因xx導致醫(yī)保繳費中斷，斷繳時間段為 XXXX 年 XX 月 至 XXXX 年 XX 月，共計 XX 個月。期間未發(fā)生醫(yī)保報銷相關費用，現(xiàn)知曉斷繳可能影響醫(yī)保待遇享受，為保障自身醫(yī)療保障權益，特申請補繳上述斷繳期間的醫(yī)保費用。
本人已備齊相關補繳材料（如勞動合同、離職證明、收入證明等），承諾按規(guī)定足額繳納補繳款項及相應滯納金，后續(xù)將按時繳納醫(yī)保費用，避免再次斷繳。懇請貴機構(gòu)予以審核辦理，特此說明。
說明人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 7
尊敬的 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)名稱：
本人xx，身份證號 XXXXXXXXXXXXXXXXXX，醫(yī)�？ㄌ枮� XXXXXXXXXXXXXXXX，參保地為 XX 省 XX 市 XX 區(qū)，聯(lián)系電話 XXXXXXXXXXX。
現(xiàn)因 直系親屬（父親 / 母親 / 配偶 / 子女）xx 身患 XX 疾病，需在 異地就醫(yī)城市 XX 醫(yī)院住院治療 / 本人因工作調(diào)動至 異地城市 任職 / 長期在 異地城市 居住照顧老人，需在異地就醫(yī)。異地就醫(yī)醫(yī)院名稱為 XX 省 XX 市 XX 醫(yī)院，醫(yī)院等級為 三級甲等 / 二級甲等，預計就醫(yī)時間為 XXXX 年 XX 月 XX 日 至 XXXX 年 XX 月 XX 日（長期居住則注明 “長期”）。
本人已了解異地就醫(yī)備案相關政策，承諾所提供的異地就醫(yī)證明材料（如住院通知單、工作證明、居住證明等）真實有效，就醫(yī)結(jié)束后將按規(guī)定辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。懇請貴機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，特此說明。
說明人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 8
尊敬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：
本人xx，身份證號 XXXXXXXXXXXXXXXXXX，醫(yī)�？ㄌ枮� XXXXXXXXXXXXXXXX，參保類型為 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 / 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，聯(lián)系電話 XXXXXXXXXXX。
本人于 XXXX 年 XX 月 XX 日 因 突發(fā) XX 疾病 / 意外受傷，前往 XX 醫(yī)院 就診，就診類型為 門診 / 住院。此次就醫(yī)共產(chǎn)生醫(yī)療費用合計人民幣 XXXXXX 元，其中個人已墊付全部費用。就醫(yī)期間的主要診療項目包括 XX 檢查、XX 手術、XX 藥物治療等，相關醫(yī)療票據(jù)（發(fā)票、費用清單、病歷本、診斷證明等）均已齊全。
因該筆費用符合醫(yī)保報銷范圍，現(xiàn)申請按規(guī)定辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。本人承諾所提供的報銷材料真實、完整，無重復報銷、虛假報銷等情況，愿意配合貴機構(gòu)的'審核工作。懇請貴機構(gòu)予以審核并支付相應報銷款項，特此說明。
說明人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 9
尊敬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：
本人xx，身份證號 XXXXXXXXXXXXXXXXXX，原醫(yī)保登記姓名為 曾用名 / 錯誤姓名，醫(yī)�？ㄌ枮� XXXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話 XXXXXXXXXXX。
現(xiàn)因 姓名變更（提供戶口本變更頁證明）/ 身份證號碼升位 / 聯(lián)系電話更換 / 居住地址變動，需變更醫(yī)保系統(tǒng)中的`相關信息：原登記信息為 原姓名 / 原身份證號 / 原電話 / 原地址，申請變更為 新姓名 / 新身份證號 / 新電話 / 新地址。本人已攜帶相關證明材料（如戶口本、新身份證、居住證明等）前往貴機構(gòu)辦理變更手續(xù)，承諾所提供的變更依據(jù)真實有效，變更信息準確無誤。
為確保醫(yī)保待遇正常享受、醫(yī)保相關通知及時送達，懇請貴機構(gòu)盡快辦理信息變更手續(xù)，更新醫(yī)保系統(tǒng)檔案。特此說明。
說明人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 10
尊敬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：
本人xx，身份證號 XXXXXXXXXXXXXXXXXX，醫(yī)�？ㄌ枮� XXXXXXXXXXXXXXXX，參保地為 XX 省 XX 市 XX 區(qū)，聯(lián)系電話 XXXXXXXXXXX。
本人于 XXXX 年 XX 月 XX 日 在 XX 醫(yī)院 就醫(yī)，產(chǎn)生醫(yī)療費用 XXXXXX 元，按規(guī)定申請醫(yī)保報銷后，被告知報銷金額為 XXXX 元（或被告知部分項目不予報銷），本人對該報銷結(jié)果存在異議。具體異議情況為：1. 部分符合醫(yī)保目錄的診療項目 / 藥品未予報銷；2. 報銷比例與政策規(guī)定不符；3. 核算的報銷金額存在計算錯誤等。
此次就醫(yī)的.相關材料（發(fā)票、費用清單、診斷證明、醫(yī)保目錄對照說明等）均已留存，現(xiàn)申請貴機構(gòu)對此次報銷情況進行重新審核，詳細核對報銷項目及金額計算依據(jù)。懇請貴機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)給予書面答復，明確異議處理結(jié)果及政策依據(jù)。特此說明。
說明人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 11
尊敬的`醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：
本人xx，身份證號 XXXXXXXXXXXXXXXXXX，戶籍地址為 XX 省 XX 市 XX 區(qū) XX 街道 XX 號，現(xiàn)居住地址為 XX 省 XX 市 XX 區(qū) XX 街道 XX 小區(qū) XX 號，聯(lián)系電話 XXXXXXXXXXX。
本人系靈活就業(yè)人員，自主從事 XX 行業(yè) / 職業(yè)，如個體經(jīng)營、自由職業(yè)等，無固定用人單位，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。為保障自身醫(yī)療需求，現(xiàn)根據(jù)靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保政策，申請參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。本人承諾將按照貴機構(gòu)規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費比例，按時足額繳納醫(yī)保費用，遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)及政策規(guī)定，如實提供參保所需的全部材料，無隱瞞真實就業(yè)情況等虛假申報行為。
懇請貴機構(gòu)審核批準本人的參保申請，特此說明。
說明人：xx
xx年xx月xx日
醫(yī)保個人情況說明申請書 12
尊敬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：
本人xx，身份證號 XXXXXXXXXXXXXXXXXX，醫(yī)保卡號為 XXXXXXXXXXXXXXXX，參保地為 XX 省 XX 市 XX 區(qū)，聯(lián)系電話 XXXXXXXXXXX。
本人原參保類型為 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 / 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 / 靈活就業(yè)人員醫(yī)保，現(xiàn)因 入職新單位，單位將統(tǒng)一繳納職工醫(yī)保 / 戶籍遷移至 XX 地區(qū)，需在當?shù)貐⒈?/ 出國定居 / 轉(zhuǎn)為其他醫(yī)保險種，申請辦理醫(yī)保停保手續(xù)。停保申請生效時間為 XXXX 年 XX 月 XX 日，停保前本人醫(yī)保費用已繳納至 XXXX 年 XX 月，無欠費情況。
本人承諾停保后不再享受原參保地醫(yī)保待遇，已知曉停保相關注意事項及后續(xù)參保銜接要求。懇請貴機構(gòu)及時辦理停保手續(xù)，更新醫(yī)保系統(tǒng)信息，特此說明。
說明人：xx
xx年xx月xx日
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