兒童保證書

承擔寄養(yǎng)人姓名 被寄養(yǎng)人關系 工作單位、職業(yè) 電 話 家庭地址 電 話 被寄養(yǎng)人姓名中文 出生日期 外文 出生地 國籍 護照號碼 有效期 被寄養(yǎng)人在滬住址

承 擔 寄 養(yǎng) 者 聲 明

我保證接受被寄養(yǎng)兒童父母的委托，負責其兒童在滬期間寄養(yǎng)的一切事宜，承擔撫養(yǎng)與監(jiān)護的責任，遵守法律和有關規(guī)定并保證被寄養(yǎng)兒童按期出境，違者愿依法接受處罰。

聲明人簽名：

（承擔寄養(yǎng)人）

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